醫療費用審核鑒定申請書

　　醫療費用審核鑒定申請書

　　申請人：中國XX財產保險股份有限公司

　　負責人：，職務：

　　所在地：

　　因原告訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，依據《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條、《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》、《機動車交通事故責任強制保險條款》第十九條、第二十一條及《機動車第三者責任保險條款》第二十五條第二款之規定，對于本案受害人的醫療費保險賠償，申請人僅按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。現申請人依法向貴院申請對本案受害人的醫療費按照保險合同約定進行醫保范圍用藥鑒定（含醫療費關聯性審查）。

　　請予準許。

　　此致

　　人民法院

　　申請人：中國XX財產保險股份有限公司

　　 特別授權委托代理人：

　　二○ 年月日

　　【附相關保險條款】：

　　

　　《機動車交通事故責任強制保險條款》

　　（中保協條款[2006]1號）

　　第十九條保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。

　　第二十一條被保險機動車發生涉及受害人受傷的交通事故，因搶救受害人需要保險人支付搶救費用的，保險人在接到公安機關交通管理部門的書面通知和醫療機構出具的搶救費用清單后，按照國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準進行核實。對于符合規定的搶救費用，保險人在醫療費用賠償限額內支付。被保險人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫療費用賠償限額內支付。

　　《機動車第三者責任保險條款》

　　（中保協條款[2007]1號）

　　第二十五條第二款保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。

　　衛生部關于印發《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知

　　（衛醫發[2007]175號）

　　第二篇：道路交通事故受傷人員醫療處置原則和認定

　　第三條：在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥核使用醫用材料，以及病房和病床等標準，在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇。